접수번호	공란	접수일자	공란

[신청서식 1]

방송 신기술 상용화 지원 사업 신청서

과제명		* 과제의 성격이 잘 드러나는 “과제명”을 작명하여 작성
과제수행기간		2023년 2월 15일 ~ 2023년 12월 31일
기업정보	기업명					기업구분			법인/개인
	사업자 번호					법인등록번호
	주소 (사업자등록기준)	[우편번호]
	업종					주생산품
	홈페이지					설립일자
	자본금	백만원
기업규모	구분	2019년		2020년				2021년
	매출액	백만원		백만원				백만원
	수출액	백만원		백만원				백만원
	인력현황	명		명				명
대표자	성명		휴대폰				e-mail
총괄 책임자	성명		부 서				직 위
	전화번호		휴대폰				e-mail
실무 담당자	성명		부 서				직 위
	전화번호		휴대폰				e-mail

총 사업비 (부가가치세 제외)	보조금	원 ( %)
	기업자부담	원 ( %)
	합계	원 (100%)

붙임 : [신청서식 2~4] 제품소개서, 상세 사업계획서, 사업예산 활용계획서

방송 신기술 상용화 지원 사업의 신청서를 제출합니다.

20 년    월    일

㈜         대표              (인)

한국방송학회 귀하

기술 소개서

[신청서식 2]

기 술 / 제 품 명
제품개요	기술/제품설명	기술/제품의 기본 개념도, 용도 및 적용 분야 등을 구체적으로 기술
	관련 지식재산권	특허
		인증
		기타
	관련 판매실적	구분	2019년	2020년		2021년
		계약(건)
		제품매출(백만원)
		제품수출(백만원)
	최근 2년 내 기업지원 수혜이력	지원기관명	수행기간		수행내용
	목표시장 (판매시장)
	관련사진	사진1			사진2
핵심기술		기술설명					핵심기술의 국내 국제 기술수준
		제품과의 차별성, 대체제품과의 비교 위주로 기술					국내 80%
							국내 50%
							국내 50%

상세 사업계획서

[신청서식 3]

과제목표

정량목표

비고

시제품

00건

지재권

00건

신규고용

00명

과제개요

과제 수행의 추진배경, 목적, 지원이 필요한 이유 등

시장상황 분석

시제품 관련 기술동향, 시장동향, 경쟁력 분석 등 관련 현황 기술

시제품 제작 방향 및 범위

추진방법 및 절차

-위탁사업자 지정시 역할 분담과 협력방안 및 자체개발 방안 등

-추진일정, 수행조직, 업무분장 상세기재

번호	진행내용	추진일정
1
2
3
4

-세부평가 항목 작성

※ 항목은 세부적으로 작성하고 각 항목별로 평가 받아야 하는 내용을 기입합니다.

※ 모든 항목에는 가시적으로 확인 가능한 산출물이 있도록 작성바랍니다.

※ 모든 항목에 대하여 중간과 최종 중 어느 시점에 평가받을 것인지를 “O”로 표현합니다.

번호	평가 항목	평가 내용	산출물	중간	최종
1				O
2					O
3				O

기대효과

본 과제 수행을 통해 기대되는 정량적 정성적 효과를 상세히 기재

-예상 매출액, 수출액, 고용인원, 경제적 파급효과 등

-향후 사업 추진 절차 및 계획

사업예산 활용 계획서

[신청서식 4]

□ 비목별 명세서

(단위 : 천원)

구분		사업비(C=A+B)	지원금(A)	자체부담금(B)	구성비(%)
직접비	인건비
	재료비
	연구활동비
	연구과제추진비
	위탁연구개발비
간접비
합계		0천원	0천원	0%	0%

※ 부가세를 제외한 금액을 기준으로 작성

□ 비목별 소요 명세서(직접비)

구분	세부내용	산출내역	비고
인건비			현물(자부담)
			현물(자부담)
재료비			현금(지원금)
			현금(자부담)
연구활동비
연구과제추진비
위탁연구개발비
합계		0천원

□ 비목별 소요 명세서(간접비)

구분	세부내용	산출내역	비고
성과활용지원비
합계		0천원

개인정보수집 및 이용 동의서

[신청서식 5]

성명	직위	본 과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	총괄책임자
		실무담당자

당사는 ‘한국방송학회 <제1회 방송 신기술 상용화 지원>’ 대상 기업 선정, 평가 등에 있어 기업정보, 개인정보, 신용정보, 연구업적, 개발내용 등의 정보를 활용·검증할 수 있다는 것을 이해하며, 이를 위해 ‘개인정보 보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 개인 및 법인에 관한 각종 정보자료를 동법 제 18조 규정에 의거하여 한국방송학회에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용·제공 목적

① 지원 기업(과제) 선정 평가와 관리 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집·이용·제공하는 기업정보 및 개인정보의 항목

① 지원 신청서 기재내용

② 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간

① 본인은 한국방송학회가 기업 및 개인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

② 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

20 년    월    일

㈜              대표                 (인)

한국방송학회 귀하

신청자격 적정성 자기진단 및 서약서

[신청서식 6]

과 제 명
기 업 명		대 표 자
총괄책임자		소속/직위

(해당/비해당 여부를 V 로 반드시 표기할 것)

검토 내용	해당여부
	해당	비해당
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 기업의 참가자격이 공고 내용에 해당 하는가?	V
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업 및 기업대표가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 정부(유관기관) 기 지원 여부 ▸ 정부(유관기관)자금 지원 사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복 되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 국가연구개발 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부 ▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?
접수마감일 현재 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자, 참여기관, 참여기관대표자가 아래의 어느 하나에 해당되는가?
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가? (단, 회생인가 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결 기업은 예외)
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
□ 사후관리대상 여부
▸ 기업의 경우 지난 회계연도 말 재무제표상 부채비율이 300% 이상인 기업 또는 유동비율이 100% 이하인가?
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 부분자본잠식 상태인가?
▸ 기업의 경우 직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만인가?
▸ 기업의 경우 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업인가?
▸ 외부감사 기업의 경우 지난 회계연도 감사의견이 “한정”인가?

한국방송학회 <제1회 방송 신기술 상용화 지원> 사업 신청 서류를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하고 있으며, 사업계획서의 내용이 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성되었고, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

위 내용이 사실임을 확약하며 만약 추후 허위사실이나 참여 제한 사항이 발견될 경우에는 선정 취소, 협약의 해약, 사업비 환수, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재 조치, 향후 한국방송학회 제반 사업의 참여 제한 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20  년    월     일

㈜               대 표               (인)

한국방송학회 귀하

[신청서식 6]